این پرسشنامه 21 ماده دارد که شامل 3 جزء اصلی خستگی جسمی (مثلا احساس خستگی، سستی و داشتن اختلالات خواب) از پا افتادن عاطفی (احساس افسردگی، ناامیدي، در دام افتادن) و از پا افتادن روانی (مثل احساس بی ارزشی، سرخوردگی و خشم به همسر) می باشد تمام این موارد روي یک مقیاس هفت امتیازي پاسخ داده می شوند. سطح 1 معرف عدم تجربه عبارت مورد نظر و سطح 7 معرف تجربه زیاد عبارت مورد نظر پانیز: 1996 ترجمه شاداب 1386 صفحه 351 است......